【初期臨床研修】申し込みフォーム

下記のフォーム項目をご入力の上、確認ボタンを押してください。（※は入力必須項目です。）

お名前 ※
お名前（ふりがな） ※
メールアドレス ※
(再度入力)
連絡先電話番号（携帯電話可） ※
性別 男   女
生年月日 （形式：S45/01/01）
出身高校
大学名 ※
実習時学年 ※ ６年   ５年   ４年   ３年   ２年   １年
既卒
本籍
現住所 郵便番号： 〒（半角数字）
帰省先住所 郵便番号： 〒（半角数字）

電話番号：
第一希望 ※ 【第一希望開始日】 〜
【第一希望終了日】

記入例）2013/04/01 〜 2013/12/31
第二希望 【第二希望開始日】 〜
【第二希望終了日】

記入例）2013/04/01 〜 2013/12/31
第三希望 【第三希望開始日】 〜
【第三希望終了日】

記入例）2013/04/01 〜 2013/12/31
希望診療科 ※ 内科   循環器科   外科   小児科   救急
整形外科   泌尿器科   麻酔科   脳外科
形成外科   放射線科

※その他の診療科についても、実習初日・期間中に調整可能です。
宿泊希望 ※ 希望しない   希望する
備考欄

※その他、ご希望がございましたらお気軽にお問い合わせください。

  
〒901-2393　沖縄県中頭郡北中城村字比嘉801番地
医療法人徳洲会　中部徳洲会病院
TEL(098)932-1110　FAX(098)931-9595
総務課　栄野川（えのかわ）・木村